MODULO ADESIONE ONLINE (PROVA)

DATI MAMMA*

 

DATI PAPA' *

 

RESIDENZA O DOMICILIO*

 

DATI DEL PARTO*

Polonia UE Svizzera Usa

 

DURATA DEL CONTRATTO*

25 anni A richiesta

 

SERVIZI AGGIUNTIVI*

Screening neonatale SI NO

 

Prelievo del Tessuto Cordonale SI NO

 

Conservazione Campione in 2 sacche SI NO

 

Conservazione Dna SI NO

 

TIPO DI PAGAMENTO*

Standard Rateale 6 mesi Rateale 12 mesi Rateale Personalizzato

 

DATI INVIO KIT*

 

COME HA CONOSCIUTO FAMICORD*

Corso pre-parto Ostetrica Newsletter Amici Medico Internet Altro

 

PRIVACY

INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO E ALLA COMUNICAZIONE DEI DATI PERSONALI
Articoli 13, 23 e 26 del D.L.vo 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 – Informativa e consenso. I dati saranno trattati nel rispetto della normativa e degli obblighi di riservatezza, custoditi su supporto cartaceo e/o supporti informatici, nell'ambito delle attivita' istituzionali proprie di FamiCord e per le finalita': i) strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto con l'interessato ii) statistiche strettamente legate alla manifestazione. In nessun caso tali dati verranno ceduti a terzi per usi legati ad attivita' di comunicazione commerciale o di promozione e vendita di prodotti e servizi.


CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Presa visione dell'informativa e dei diritti riconosciutigli dall'art. 7 D.L.vo 196/03, esprimo il consenso al trattamento dei dati personali conferiti a FamiCord nei limiti e per le finalita' ivi indicate.

Sono consapevole che dal momento dell'invio di questo form avro' 7 giorni di tempo per esercitare il diritto di recesso dalla presente adesione.

 

* TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI