È necessario compilare il modulo per la domanda di: 
AUTORIZZAZIONE ALLA "ESPORTAZIONE DI CAMPIONE DI SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE PER USO AUTOLOGO" 
contenente le seguenti informazioni: 
a) generalità e dati anagrafici dei genitori richiedenti; 
b) paese e struttura di destinazione; 
c) posto di frontiera e mezzo di trasporto; 
d) data presunta del parto, 
e) idonea certificazione redatta dalla Direzione Sanitaria della struttura sede del ricovero, ove viene raccolto il campione, attestante: 
1) la negatività ai markers infettivologici dell'epatite B, C e dell'HIV, eseguiti sul siero materno nell'ultimo mese di gravidanza, 
2) la rispondenza del confezionamento ai requisiti previsti in materia di spedizione e trasporto di materiali biologici, nel rispetto delle normative vigenti nazionali e regionali, 
f) documentazione attestante l'avvenuto counselling. 

La richiesta deve pervenire al seguente indirizzo: 
Ministero del Lavoro, della salute e delle Politiche Sociali - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio VIII - Via Giorgio Ribotta, 5 - 00144 Roma

tramite raccomandata, in tempo utile e comunque almeno entro i tre giorni lavorativi precedenti la data di spedizione del campione di sangue cordonale. Verranno comunque fornite informazioni utili e assistenza per effettuare la domanda .

Nome e cognome
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E-mail
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Numero di telefono
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Data presunta del parto
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